TAVI手術

「TAVI」とは、重症の大動脈弁狭窄症の患者さんに対する治療法です。

これまで第一に行われていた心臓手術は大動脈弁置換術であり、人工心肺を用いて心停止下に胸を開いて行う必要がありました。しかし、高齢で、大動脈自体の石灰化が強く、人工心肺を用いることが危険であったり、肺の働きが低下していたりすると、大動脈弁置換術のリスクが高い、あるいは手術不能とされる場合がありました。

我が国では高齢化が進み、そのため大動脈弁が変性して大動脈弁狭窄症を来す頻度が増えています。大動脈狭窄症が進行すると息切れ、胸痛、失神などの症状が出現し、重症と診断されると積極的な治療を受けることが勧められます。

重症度の判断は心臓エコー検査でなされています。大動脈弁を評価して、そこを通過する血流の最大流速が4m/秒以上であれば、重症と診断されます。診断後に心臓手術を受けるにふさわしいかどうかの評価を行い、手術のリスクが低ければ従来の心臓手術を受けることになります。リスクが高い場合には、ハートチームにてTAVIを受けるのがよいのかどうかを検討します。

TAVI自体は胸を開いたり人工心肺を用いたりしないため、患者さんへの負担は軽減されます。術後の回復も早く、早期退院が可能となります。

僧帽弁閉鎖不全症

「経皮的僧帽弁接合不全修復術(MitraClip®を用いたカテーテル治療)」は、重症の僧帽弁閉鎖不全症の患者さんに対する治療法です。

僧帽弁閉鎖不全症とは

心臓の内部は4つの部屋(2つの心房と2つの心室)に分かれており、4つの弁が付着しています。左心房と左心室の間にある僧帽弁は心拍動に伴って開閉することで、左心房から左心室への血流を制御しています。僧帽弁閉鎖不全症は、僧帽弁がうまく閉じなくなり、血液が逆流してしまう病態のことを言います。
逆流量が多くなると、息切れや呼吸苦・浮腫(むくみ)などの症状や、心房細動などの不整脈が出現しやすくなります。

経皮的僧帽弁接合不全修復術

経皮的僧帽弁接合不全修復術を用いた治療

従来の僧房弁閉鎖不全症の治療は、薬物治療と外科的手術(僧帽弁形成術と人工弁置換手術)でした。しかし、開胸手術は体への負担が大きく、高齢者や併存疾患の影響で手術が困難な場合がありました。

経皮的僧帽弁接合不全修復術は、カテーテルを用いて足から心臓へアプローチします。クリップで僧帽弁を引き合わせることで逆流量を減らし、症状を改善させる治療です。開胸手術ほど体への負担が大きくないため、今まで治療困難だった患者さんに対しても治療が可能になりました。2003年に欧州で始まり、2018年4月に日本での治療が開始されています。

冠動脈インターベンション
左：バルーン形成術　右：ステント留置術

虚血性心疾患とは、心臓を栄養する血管（冠動脈）が動脈硬化により狭窄する狭心症や、冠動脈が閉塞して心筋が壊死を起こす急性心筋梗塞などの総称です。

当院は静岡県中部の循環器医療の中心として、循環器内科と心臓血管外科が緊密に協力して、虚血性心疾患に対して高水準の治療を提供しています。

狭心症を疑った場合はアイソトープ検査や冠動脈CT検査等で冠動脈狭窄の評価を行い、必要があれば短期入院で心臓カテーテル検査を行います。そして、病状に応じて冠動脈を風船やステントで広げる治療（冠動脈インターベンション）や冠動脈バイパス術を選択します。

冠動脈インターベンション手術

冠動脈インターベンションは血管内超音波検査（IVUS）や光干渉断層撮影（OCT）等の血管内イメージングを駆使して、安全かつ正確に手技を行います。病変の石灰化が強い場合は、血管内からドリルで石灰分を削る治療（ロータブレータ）を行うこともあります。病変に応じて、通常のステント以外に再狭窄抑制のための薬剤が塗布してあるバルーン（DCB）などの器具を用いて治療を行います。

当院では循環器内科医が毎日当直しており、急性心筋梗塞に対する緊急カテーテル検査、緊急冠動脈治療に24時間即応できる体制を整えています。

クライオバルーン

心臓は、刺激伝導系という電線のような回路を電気信号が伝って、心房から心室へ連動してリズミカルに収縮します。不整脈とは、心臓の電気信号が正常に伝達されず、心臓の拍動が極端に遅くなったり、速くなったり、不規則になることを言います。

カテーテルアブレーションとは、カテーテルという細い管を血管から心臓に入れて、不整脈を起こす原因の異常な電気興奮の発生部位を焼灼、遮断する治療法です。薬物治療が不整脈の症状を抑えることを目的とした治療法であるのに対し、カテーテルアブレーションは不整脈の根治を目指す治療法です。外科的な手術と比べて、胸を切り開かなくても良いため、治療に要する時間が短く、体への負担が少ないことも特徴です。当院では、高周波カテーテル治療やバルーンによる凍結凝固治療（クライオバルーン）を行っており、さらに3Dマッピングシステムも積極的に活用し、不整脈の機序を視覚的に細かく解析し治療に役立てています。

3Dマッピングシステムを用いた高周波アブレーション

治療内容はそれぞれの不整脈の種類により異なりますが、多くの場合3〜5日間の入院で行います。

経カテーテル的左心耳閉鎖術（ウォッチマン）

心房細動は、心臓の上部にある2つの部屋（心房）が小刻みで不規則な拍動（細動）をする不整脈です。この病気によって、心臓の左心房にある左心耳内に血液が滞留して血栓が形成されることがあります。その血栓が心臓から飛び出し、動脈を通って脳に達すると突然脳梗塞に至る場合があります。脳梗塞は麻痺やしびれ、言葉が出なくなったり、場合により重篤な後遺症を残す可能性もある病気です。そのために、血栓形成のリスクの高い患者さんには、その予防が重要です。

その予防法の代表が、抗凝固療法です。薬剤により脳卒中を引き起こす血栓形成リスクを低減します。毎日の服薬により脳梗塞を予防しますが、問題点として永続的に服用しなければいけないこと、出血の副作用があることです。特に、すでに出血性疾患を併せ持った方、腎機能が高度に低下した患者さん、高齢で転倒の危険が高い方などは、長期間の抗凝固薬の服用が困難な場合があります。そのような患者さんへの新たな治療選択肢として「左心耳閉鎖術」があります。

経カテーテル左心耳閉鎖術（ウォッチマン）について

脳卒中を発生させると言われる心臓由来の血栓の90%が、左心耳で形成されます。出血リスクなどで抗凝固薬の継続が難しい場合や、脳梗塞を繰り返す場合などに、最も血栓のできやすい左心耳を永久にふたしてしまう治療です。数カ月後にふたの表面が覆われれば、抗凝固薬を中止することができます。

大動脈瘤は破裂すると死亡率が高いのですが、破裂前はほとんど症状がないため、silent killer（物静かな殺人者）と言われることもある疾患です。手術技術の進歩により、待機的に手術を行う場合の死亡率は低いのですが、高齢化現象などの社会背景の変化により、開腹や開胸手術が困難な場合が増加しました。

ステントグラフトは、人工血管にステント（バネ状の金属）を取り付けた新型の人工血管で、これを細いカテーテルの中に収納して使用します。ほとんどの場合、胸部や腹部を切開する必要はありません。胸部及び腹部ステントグラフト治療は、2006年に保険承認となってから、低侵襲手術として全国に広まりました。最近、ステントグラフト治療の保険適応となる疾患は広くなり、胸部及び腹部大動脈瘤、急性大動脈解離、動脈外傷、閉塞性動脈硬化症などに対して応用されるようになっています。

人工血管とステントグラフト

当センターのステントグラフト治療の特徴は、ステントグラフトに不向きとされるハイリスク症例にも、血管内治療技術をフル活用し治療の低侵襲化を行っていることです。この中には、弓部大動脈瘤に対する開胸手術とステントグラフトを組み合わせたハイブリッド治療や、腎動脈ステントと腹部大動脈瘤手術を組み合わせた腹部大動脈瘤治療などがあります。また、大動脈解離に対するステントグラフト治療、動脈外傷や大腿動脈の閉塞性動脈硬化症に対するステントグラフト治療も開始しています。

冠動脈バイパス術

冠動脈の狭窄の先に新たに血管をつないで血流を改善する治療法です。本人の血管を使用します。使用できる血管は内胸動脈、橈骨動脈、胃大網動脈、足の静脈です。動脈グラフトを優先使用しますが、冠動脈狭窄、全身の動脈硬化の状態によって、適切な組み合わせで手術を行います。

適応

冠動脈血行再建には、カテーテル治療とバイパス手術があります。一般的には多枝病変、左主幹部症例、心機能低下症例はバイパス手術が優れているとされています。

当院では、それぞれにどちらが適しているか、循環器内科医と心臓外科医が検討して決定します。
狭心症は一生治療が必要です。当院では循環器内科と協力し、個々の患者さんが治療経過の適切な時期に冠動脈バイパス術を受けていただき、その後の治療を継続していくことを目指しています。

手術

手術は全身麻酔、人工呼吸、胸を開いて行います。人工心肺で心停止下に血管をつなぐ方法と、心臓を動かしたまま血管をつなぐ（心拍動下バイパス）方法があります。当院では心拍動下バイパス施行率が95％を超えていますが、症例によっては人工心肺心停止下手術を選択する方針です。

成績

2013年－2016年の単独バイパス術400例でJapan scoreによる予測死亡率4.5％のところ、実際は3.3%でした。

心臓弁膜症手術

僧帽弁形成術
左：三角切除　右：リング縫着

弁膜症に対する標準術式は20年前までは弁置換術でした。生体弁は10年以上たつと交換が必要となるため、若年者の場合は機械弁が使用されることが多いです。機械弁が植え込まれた場合は生涯にわたるワーファリン服用が必要で、6-8週に１回の血液検査が必要と煩雑なだけでなく、効きが悪ければ血栓塞栓症を、効きすぎれば出血の合併症を生じます。ワーファリン服用を回避する目的で、近年は大動脈弁、僧帽弁ともに、特に若い方に自分の弁をそのまま残して修復する形成術が行われるようになってきました。

僧帽弁の病気と外科治療

僧帽弁のしくみは左心室の働きを助けており、弁置換術よりも自己弁組織を残して修復する僧帽弁形成術のほうが、術後の左心室の機能が良いことがわかっています。

当院では、最近増加している僧帽弁閉鎖不全症に対しては自己弁を温存する僧帽弁形成術を積極的に行っており、成績も向上しています。しかし、狭窄症を伴う病変では長期の成績が不良であることから無理に弁を温存せず、体と年齢にあった人工弁置換を選択するなど、患者さんに適切な治療法を検討します。

また、僧帽弁手術時に合併することの多い心房細動と三尖弁逆流についても同時に手術治療を行い、健常時の心臓に可能な限り戻せるよう、総合的に取り組んでいます。

大動脈弁の病気と外科治療

左：単独大動脈弁形成術
右：自己弁温存大動脈基部置換術（リモデリング）

全国的には、大動脈弁閉鎖不全症に対しては弁置換術が行われています。当院では2015年から、自己弁を修復することにより逆流をなくす大動脈弁形成術を取り入れています。

大動脈弁は通常三尖弁ですが、生まれつき二尖弁の方でも長期成績が安定しているので、形成術が可能です。

手術は人工心肺と心筋保護法を用い、心臓を止めて行います。弁だけでなく、大動脈基部、上行大動脈などの状態を総合的に評価し、長期の成績が期待できる術式を選択します。大動脈基部拡大がなければ弁輪形成と弁尖修復による弁形成術を行い、大動脈基部拡大があれば、自己弁温存大動脈基部置換術に弁形成術を追加して逆流を制御します。

自己弁温存大動脈基部置換術には、世界的に有名な二人の外科医（David（デイビット）とYacoub（ヤクープ））の名前の付いた手術があります。2015年までは主にDavid手術を行ってきましたが、2015年後半からは、Yacoub（別名 リモデリング）に弁輪縫縮術を加える長期成績の安定した術式を主に行うようになりました。