代表的な動脈疾患の治療
大動脈瘤
大動脈の壁が構造的に変化して動脈拡張から動脈瘤に進展し、破裂するケースが話題になりますが、多くの場合は、症状が全くない段階でレントゲンや超音波検査で偶然に見つかります。
腹部大動脈瘤では、患者さん自身が拍動する腫瘤に気づいていることもあります。痛みなどの症状があれば、破裂が切迫している可能性があり、すぐに対応する必要があります。無症状の場合でも、大きさや形などで破裂のリスクが高いと判断した場合には積極的に治療を行います。
無症状で破裂の危険がないと判断された場合でも、経過観察のため定期的に検査をうけることが必要です。
腹部大動脈瘤では、患者さん自身が拍動する腫瘤に気づいていることもあります。痛みなどの症状があれば、破裂が切迫している可能性があり、すぐに対応する必要があります。無症状の場合でも、大きさや形などで破裂のリスクが高いと判断した場合には積極的に治療を行います。
無症状で破裂の危険がないと判断された場合でも、経過観察のため定期的に検査をうけることが必要です。
腹部大動脈瘤の治療
治療方法としては、外科手術による人工血管置換術（図1左）と大動脈ステントグラフト留置術（図1右）があります。
体力がある人には人工血管置換術、そうでない人には大動脈ステントグラフト留置術をすすめています。
体力がある人には人工血管置換術、そうでない人には大動脈ステントグラフト留置術をすすめています。
〈図1〉腹部大動脈瘤の治療
胸部大動脈瘤の治療
上行大動脈瘤や弓部大動脈瘤に対しては、治療成績がよい手術療法が主として行われます。
一方、下行大動脈瘤は、体にかかる負担や合併症の発生率が低いステントグラフトが主として行われます。
広範囲の場合は、手術とステントグラフト治療を組み合わせたハイブリッド治療（図2）を行います。
上行大動脈および弓部大動脈に対するステントグラフトの保険承認がおりた場合には、当院でも積極的に使用する予定です。
一方、下行大動脈瘤は、体にかかる負担や合併症の発生率が低いステントグラフトが主として行われます。
広範囲の場合は、手術とステントグラフト治療を組み合わせたハイブリッド治療（図2）を行います。
上行大動脈および弓部大動脈に対するステントグラフトの保険承認がおりた場合には、当院でも積極的に使用する予定です。
〈図2〉大きな弓部大動脈瘤のハイブリッド治療
■治療は2回にわけ、第一期治療（開胸手術）のダメージから回復したころに
第二期ステントグラフト治療を行います。
胸腹部大動脈瘤の治療
外科手術が標準治療で、体にかかる負担が大きな手術です。手術がハイリスクになる患者さんに対しては、ステントグラフト治療単独（図3左）、もしくはステントグラフト治療と外科手術を組み合わせたハイブリッド治療（図3右）を施行することもあります。
〈図3〉胸腹部大動脈瘤の治療
■ステントグラフト単独での治療（左）では、内臓の枝にもステントグラフトを使用して、
すべてステントグラフト治療で完結しています。開腹や開胸手術は不要です。
■ハイブリッド治療（右）では、内臓の枝の血流を保つバイパス手術のためにステントグラフト治療と開腹手術の組み合わせが必要です。
すべてステントグラフト治療で完結しています。開腹や開胸手術は不要です。
■ハイブリッド治療（右）では、内臓の枝の血流を保つバイパス手術のためにステントグラフト治療と開腹手術の組み合わせが必要です。
大動脈解離
大動脈の内側の壁に裂け目ができてはがれる急性大動脈解離として救急搬送されることがあります。
急性大動脈解離の約 2/3 は上行大動脈に解離があるもので、Stanford （スタンフォード）A型大動脈解離といいます。残りの約1/3 は上行大動脈に解離がなく下行大動脈や腹部大動脈が解離しているもので、Stanford B型大動脈解離と呼ばれます。A型解離の場合でもその 2/3 以上は下流も解離しています。いずれにしても造影剤を使用したCTを撮影して、診断と治療開始をいそぐ必要があります。
A型解離は破裂死亡する可能性が高いため、緊急手術をする必要があります。 B型の場合も破裂のリスクはありますが、降圧療法で急性期をのりきれることが大多数です。どちらの場合も、腹部内臓や四肢の重症虚血が発生すれば、その部分の緊急治療をしないと救命できないことがあります。
急性大動脈解離の約 2/3 は上行大動脈に解離があるもので、Stanford （スタンフォード）A型大動脈解離といいます。残りの約1/3 は上行大動脈に解離がなく下行大動脈や腹部大動脈が解離しているもので、Stanford B型大動脈解離と呼ばれます。A型解離の場合でもその 2/3 以上は下流も解離しています。いずれにしても造影剤を使用したCTを撮影して、診断と治療開始をいそぐ必要があります。
A型解離は破裂死亡する可能性が高いため、緊急手術をする必要があります。 B型の場合も破裂のリスクはありますが、降圧療法で急性期をのりきれることが大多数です。どちらの場合も、腹部内臓や四肢の重症虚血が発生すれば、その部分の緊急治療をしないと救命できないことがあります。
大動脈解離の治療
以前は、大きな傷で広い範囲を人工血管に変える手術が必要でした。最近では、ステントグラフト治療とカテーテル治療を組み合わせた治療を行うことができるようになり、従来の手術より低侵襲な治療を行うことができるようになりました（図4）。
〈図4〉複雑化したB型解離のステントグラフトとカテーテル治療
■治療前には右の腎臓の血流が途絶え、右足の血管がつまっていましたが、ステントグラフト治療とカテーテル治療の組み合わせで、腎臓と下肢の血流が回復しています。
大動脈閉塞症・下肢閉塞性動脈硬化症
大動脈や手足の動脈がせまくなったりつまったりする最も一般的な原因は動脈硬化です。バージャー病や膠原病などの難病であることもあります。年齢とともに有病率は上昇しますが、喫煙、糖尿病、脂質異常症、高血圧などに伴うことが多く、これらは心臓の動脈である冠動脈にも動脈硬化を起こしますので、心筋梗塞や狭心症などの冠動脈疾患が
併存している可能性があります。脳梗塞の発生率も高くなります。下肢の動脈の病気を発症した患者さんは、進行大腸癌よりも予後が悪いことがあることが知られています。
血管がせまくなると血液の流量が減りますので、酸素の需給バランスが崩れてきます。運動により手足の筋肉に血液の需要が高まっても、動脈がせまいためそれに見合う血流を供給できないときに、「虚血」という現象が起きます。安静によって酸素の需給バランスが元に戻れば、その症状は軽減します。
下肢閉塞性動脈硬化症の症状は歩行により臀部、もも、ふくらはぎに疲労、痛みなどが出ます。これを間欠性跛行（はこう）といいます。重症では安静時にも足やつま先に痛みが生じます。このような状態に至ると下肢の潰瘍、感染、皮膚の壊死を起こしやすくなり、下肢切断の危機にさらされます。糖尿病がある人や喫煙者では、このような合併症のリスクが高くなります。
臨床症状により分類する「Fontaine（フォンテイン）分類」があります。
Fontaine分類IおよびIIは生活習慣の改善や薬物運動療法が基本ですが、Fontaine分類ⅢおよびⅣは早急にカテーテル治療や手術を行わないと、壊死が進行してしまう可能性があります。
併存している可能性があります。脳梗塞の発生率も高くなります。下肢の動脈の病気を発症した患者さんは、進行大腸癌よりも予後が悪いことがあることが知られています。
血管がせまくなると血液の流量が減りますので、酸素の需給バランスが崩れてきます。運動により手足の筋肉に血液の需要が高まっても、動脈がせまいためそれに見合う血流を供給できないときに、「虚血」という現象が起きます。安静によって酸素の需給バランスが元に戻れば、その症状は軽減します。
下肢閉塞性動脈硬化症の症状は歩行により臀部、もも、ふくらはぎに疲労、痛みなどが出ます。これを間欠性跛行（はこう）といいます。重症では安静時にも足やつま先に痛みが生じます。このような状態に至ると下肢の潰瘍、感染、皮膚の壊死を起こしやすくなり、下肢切断の危機にさらされます。糖尿病がある人や喫煙者では、このような合併症のリスクが高くなります。
臨床症状により分類する「Fontaine（フォンテイン）分類」があります。
Fontaine分類IおよびIIは生活習慣の改善や薬物運動療法が基本ですが、Fontaine分類ⅢおよびⅣは早急にカテーテル治療や手術を行わないと、壊死が進行してしまう可能性があります。
| Fontaine分類 | 症状 |
| Ⅰ | 無症状または冷感、しびれ感 |
| Ⅱ | 間欠性跛行 |
| Ⅲ | 安静時痛 |
| Ⅳ | 潰瘍・壊死 |
疾患の程度を調べるには足首と腕の血圧の比（ABI）が有用です。この比が0.9以下ですと、どこかにせまいところがあることが診断でき、さらに病気が進むと0.5以下になります。超音波検査では、体に負担をかけずに悪くなった部位を明らかにすることができます。その他の画像診断（MRI、CT血管造影、動脈血管造影）はカテーテル治療や手術を考慮する場合に行います。
いわゆる保存的な治療は、禁煙の指導や脂質低下、糖尿病や高血圧のコントロールなどの薬物療法を行い、危険因子を改善して脳血管疾患や冠動脈疾患を起こりにくくすることです。さらに、歩行などの運動療法は筋肉の代謝効率を改善することによって耐久力を増大させるために必要です。また、潰瘍が発生してしまっている場合には、外傷や虚血から足を保護する必要がある場合もあります。
跛行がひどく内科的治療が奏功しない場合や、重度の虚血を有する患者さんでは、カテーテル治療や手術による血行再建が行われます。さらに進行した患者さんでは、潰瘍の治癒のために皮膚の軟膏治療や保護療法を行ったり、装具を作成するなどの治療が行われます。残念ながら、非常に重篤な虚血の場合、血流が回復できなければ、痛みや感染のために四肢切断が必要になる場合もあります。
いわゆる保存的な治療は、禁煙の指導や脂質低下、糖尿病や高血圧のコントロールなどの薬物療法を行い、危険因子を改善して脳血管疾患や冠動脈疾患を起こりにくくすることです。さらに、歩行などの運動療法は筋肉の代謝効率を改善することによって耐久力を増大させるために必要です。また、潰瘍が発生してしまっている場合には、外傷や虚血から足を保護する必要がある場合もあります。
跛行がひどく内科的治療が奏功しない場合や、重度の虚血を有する患者さんでは、カテーテル治療や手術による血行再建が行われます。さらに進行した患者さんでは、潰瘍の治癒のために皮膚の軟膏治療や保護療法を行ったり、装具を作成するなどの治療が行われます。残念ながら、非常に重篤な虚血の場合、血流が回復できなければ、痛みや感染のために四肢切断が必要になる場合もあります。
〈図5〉診療の流れ
■詰まった血管を風船カテーテルで拡張後、ステントを留置して血流が改善しました。
（図8右 風船治療参照）
大動脈閉塞症・下肢閉塞性動脈硬化症の治療
軽度な場合は薬物および運動療法が奏功します。運動療法や薬物療法で軽快しなかった患者さんには、可能な限りカテーテル治療を行います。
大動脈閉塞症の治療は従来外科治療のみしかありませんでしたが、最近は開腹しないでハイブリッド治療することができる場合もあります（図6）。
下肢閉塞性動脈硬化症で膝から下の血管に病気が進行した場合、足の指が壊死してしまうことがあります。体の弱い人に発生する場合が多く、可能な限りカテーテル治療を行いますが、難しいバイパス手術しか治療方法がないこともあり、このような場合も当院は積極的に取り組んでいます（図7）。
閉塞性動脈硬化症はどこにでも発生し、下肢以外の血管にもカテーテル治療を行うことがあります(図8)。
大動脈閉塞症の治療は従来外科治療のみしかありませんでしたが、最近は開腹しないでハイブリッド治療することができる場合もあります（図6）。
下肢閉塞性動脈硬化症で膝から下の血管に病気が進行した場合、足の指が壊死してしまうことがあります。体の弱い人に発生する場合が多く、可能な限りカテーテル治療を行いますが、難しいバイパス手術しか治療方法がないこともあり、このような場合も当院は積極的に取り組んでいます（図7）。
閉塞性動脈硬化症はどこにでも発生し、下肢以外の血管にもカテーテル治療を行うことがあります(図8)。
〈図6〉大動脈閉塞に対する外科治療とハイブリッド治療
〈図7〉足底動脈へのバイパス手術
■足首の下の血管にバイパスをつないでいます。バイパスは心臓のバイパスと同じく、足の静脈を使用します。
〈図8〉
■動脈硬化はどこにでも生じます。この患者さんは冠動脈バイパス術後ですが、再び狭心症の症状が出現しました。
カテーテル検査を行うと、バイパス血管には問題がなく、バイパス血管である左内胸動脈が出てくる左鎖骨下動脈の付け根に動脈硬化が進行して狭窄が生じ、結果的にバイパス血管の血流を阻害して狭心症症状を起こしていることがわかりました。
風船治療で、その狭窄部を治療しました。
カテーテル検査を行うと、バイパス血管には問題がなく、バイパス血管である左内胸動脈が出てくる左鎖骨下動脈の付け根に動脈硬化が進行して狭窄が生じ、結果的にバイパス血管の血流を阻害して狭心症症状を起こしていることがわかりました。
風船治療で、その狭窄部を治療しました。
代表的な静脈疾患の治療についてはこちら
代表的な静脈疾患の治療
