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呼吸器外科

対象疾患・治療法・成績

概要

 呼吸器外科治療対象の最多の疾患である肺癌や転移性肺腫瘍、胸膜中皮腫、胸腺腫などの悪性腫瘍性疾患などのほか、気胸、肺のう胞、肺真菌症、膿胸、変形胸郭、胸部外傷、手掌多汗症、重症筋無力症(MG)など、全般にわたり診療を行っています。特に、1995年から今日にわたり、重症肺気腫に対する気腫肺減量術(Lung Volume Reduction Surgery, LVRS)を行っている数少ない施設の一つです。肺癌の患者さんでは半数以上が肺気腫、間質性肺炎、冠動脈疾患、不整脈、心臓手術後などの併存疾患を持っておられますが、今日、癌がないと言う状態に出来る治療は手術なので、詳細な生理学的評価と機能的画像診断を行い、安全な外科治療の可能性を追求して呼吸器内科、放射線科、病理科、などと力をあわせて治療に取り組んでいます。当科は京都大学の臨床教育施設の一つでもあり、医学生の呼吸器外科臨床研修も行っております。
 
症例数・治療・成績

 1991年、科を創設した平成3年度の手術件数43件/年から始まり、年々増加して平成11年度(1997年)以降から100件を越え、平成25年度(2013年)までで2955件となりました。最近の3年では1年間の平均手術件数は全身麻酔185件で、内訳は、肺癌は75例、転移性肺腫瘍(多くが、大腸がん)10例、などのほか、縦隔腫瘍などの瘍性疾患が大半で、次いで多いのが気胸など肺の気腫性疾患です。
最近の手術以外の年間入院患者延べ人数は約130名で、胸部外傷、ドレナージで治療する気胸、再発や転移した肺癌にたいする化学療法や放射線治療、COPDや間質性肺炎の呼吸不全、肺炎膿胸などの感染症などです。
 ベッド数は10床。手術例の大半の入院日数は約3〜8日で、2009年下半期41例の肺癌の手術のための入院の在院日数は9日(全国平均17日)で、手術を目的の入院の場合、約160万円の医療費でした。医療費が年々、自然増加することは国家経済の負担になりますので手術に使用する器材などは費用対効果を考えて使用しています。

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1)肺癌
 病気の進行度は、肺がんが発生した部分にとどまっているAからリンパ節に転移したものの肺がんが発生した肺の付け根ぐらいまでの挟、さらに進んでいる郡、そして、肺以外のところまで転移してもはや手術は有効ではない鹸まであります。当科は国内の多くの施設と同様に、A期からA期までを手術の対象としています。体の中央のリンパ節に転移が進行したA期や肺のてっぺんにできて肩の痛みや手のしびれを起こす肺尖部胸壁浸潤肺がんなどの進行肺がんでは、手術の前に抗がん剤と放射線治療を行ってから原発の肺がんがある肺葉する切除する手術も行っています。 
 当科の特徴として、肺活量の1秒量が1L未満しかない肺がん例は肺機能が低すぎるとして、一般的には手術が見送られる可能性が高いのですが、あとで述べる低肺機能の肺気腫の外科治療などで得た経験などを生かして呼吸循環機能の詳しい検査を行い、手術を乗り切ることができると判断できた5例の方には、肺葉の単位で切除する根治的手術を行い、全例、軽快退院となりました。近年、我が国の呼吸器外科手術数は2000 年で40000例(うち肺癌18000例)、2012 年では75000例(うち肺癌35000例)と直線的に増加しています。肺癌で手術を受けられるかたの約10%は80歳以上の方々です。もちろん当科でも同様で、2008年1月から2013年12月までの期間に80歳以上の97人(うち肺癌49)の方が肺癌の根治を目指す肺切除術を受けられました。93人の方が無事に手術を乗り切られ、軽快退院されました。
 いま一つ、特記すべきことは、最近の手術対象の患者さんは半数がCOPDあるいは間質性肺炎を合併しておられることです。たとえば、2008年1月から2010年10月までの期間、209例中、89例がCOPD,23例が間質性肺炎合併です。手術のリスクは上がりますが、根治的でよりよい生存率になりうる治療である手術を選択しています。また、動脈硬化性の疾患の方も多く、一例として、2006年1月から2011年12月の肺癌手術症例405例では、手術前のリスク評価で行われた負荷心電図施行400例中125例(31%)が循環器内科での精査が必要となり、67例が心筋シンチグラフィあるいはMDCTなどの精密検査が行われました。さらに29例(8%)では冠動脈造影(CAG)が必要となり、うち11例(3%)にPC、8例(2%)で薬物療法を要しました。また、冠動脈バイパス後)、経皮的冠動脈インターベンション後)、狭心症)、弁置換後、心房細動などのため抗凝固療法中の症例は53例を数え、循環器内科と連携して手術が遂行されています。胸部大動脈瘤を合併する肺がん症例に対しても手術を行っています。
さて、肺癌全般の成績ですが、2005/1/1 から 2012/12/31の期間に536 例(男347 例、女189 例、年齢:32 〜88歳(平均 69、中央値 70)、75歳以上156例(29 %)、80歳以上52例(10 %))の方が肺癌の切除術を受けられました。在院日数平均 12日、中央値 9日でした。手術前日、心疾患のため抗凝固療法などが必要なら4、5日前から入院の後手術となりますので、手術の翌日から数えて7日ほどで退院の方が大半でした。組織型は腺癌362(68)%,扁平上皮癌111(21%)、大細胞癌 21(4%)、小細胞癌10(2%)、多発、その他 24(5%)でした。30日以内およびそれ以後も含めて在院のまま亡くなられた方の比率は1%でした。Kaplan- Meiyer法で求めた術後3年、5年生存率はA期(n=229):89%,81%、B期(n=143) :85%、73%、A期(n=57): 71%, 52% 、B期(n=30):67%,60%, 沓全(n=56):53%, 41%、沓卒(n=7):59%、28%、鹸(n=14):45%、28%でした。
 一般に、肺癌に対する肺切除術の手術関連死(2〜1%)の原因は1)間質性肺炎急性増悪、2)心筋梗塞、3)残存肺予備能不足のARDS、4)気管支断端瘻 5)肺炎などですので、手技の工夫で軽減できるのは4)なので、2000年より開始した胸腔鏡補助下肺葉切除術でも、気管支断端処理は自動縫合器切離ではなく、3号絹糸1本の単純結擦でおこない、断端瘻ゼロです。さて、数年後、肺転移に対する再切除、あるいは異時多発癌に対する同側肺切除のかたもおられます。この場合の手術では肺門の癒着による血管露出の困難さが鍵であり、時には残存肺切除、つまり肺全摘まで想定しなくてはならない場合もあります。このような後日のことを想定し、私たちは初回手術が上、中葉の場合は血管や気管支の処理は癒着が少ない絹糸を用いています。天文学的な借金があり、経済成長が見込めない我が国では現在、年間33000例の肺癌手術、年々1500〜2000例増え続ける肺癌手術を今後も継続していくためには、少なくとも、今以上の経費を自然増でつぎ込むことは無理であり、安く、安全に、生存期間を提供する手術が目標であり、わずかとはいえ、一回の手術に要する経費をひくくできるこの二つの工夫は意味があると思っています。
 いま一つの特徴は、肺の表面から離れた中の方にあって術前に診断を確定できない小型や早期の肺がん疑いの方の手術では、病変が床にあるのかを特定する方法が必要となります。CTを見ながら釣り針を留置する方法などがありますが、出血、気泡が肺に入るなどの合併症も報告されているので、私たちは手術の前に手術と同じ体位でCTを撮影し体表面にマークを付けることで手術時に肺癌の場所へたどりつく安全な方法を開発し、2005年からこの方法で、手術中に迅速診断をつけて、癌の進展度に応じて必要な量の肺切除を行っています。肺がんの大きさが2cm以下の場合、肺葉切除、肺区域切除の成績は図のように良好な生存率でした。

手術方法:胸腔鏡下肺切除と標準開胸による肺切除
 この数年は、下に掲載する写真のように、手術はほとんどが5cm、3cm、3cmの皮膚切開し、胸の中の様子を頭側に置いたモニターに映し出された映像を見ながら肺を葉の単位、あるいは区域の単位で切除する胸腔鏡下肺切除術です。この方法は肺がんの鬼からA期までに行っています。とはいえ、胸壁合併切除、気管支や血管形成などが必要な場合や、手術前に放射線治療、抗ガン剤治療を行った例では標準開胸(皮膚切開15〜20cm)を行います。胸腔鏡下手術は標準開胸術に比べて痛みが少なく、術後の合併症が少ないのですが、肺の血管周囲の癒着が強く大出血の恐れがあれば、この方法に執着せず、傷を伸ばして標準開胸へ移行し、安全確実を第一義と考えています。

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 再発や転移では、効果が見込まれる場合に切除術、抗がん剤化学療法、放射線治療などを行います。外来診療が困難な場合で、入院の必要性が低い方の場合は総合相談センターと連携して在宅訪問医療も行っています。
 

2)転移性肺腫瘍
 大腸癌などが肺に転移をきたした場合には肺を部分的にまたは肺葉の単位で切除することがあります。手術は近年増加傾向ですが、1991年1月から2013年12月までの期間で168例(大腸・直腸癌88例、肺癌の肺転移25例、乳癌15例、子宮癌6例、腎癌5例、耳鼻咽喉領域5例ほか)が肺切除術を受けられました。

3)胸膜中皮腫
 わが国での石綿使用に関連して増加し続けている胸膜中皮腫に対しても、現在、最も生存が期待できるとされる化学療法+胸膜肺全摘+放射線治療を完遂する治療(トリモダリティーと言います)も行っています。
また、労働基準局の依頼を受け、2006年から石綿による障害を受けられた方々の検診(年2回)も行っており、その数は年々増加して2014年現在で117名の健康手帳(石綿)所有者の方の検診のほか、相談に応じています。

4)縦隔腫瘍
 左右の肺の間で大血管、気管、食道以外の場所を縦隔といいます。1991年1月から2013年12月までに177例の方が縦隔腫瘍切除術を受けておられます。そのうち、胸腺腫は64例、胸腺癌は14例でした。そのほかは、奇形腫、悪性縦隔胚細胞腫などのほか、脊柱近くの神経組織から発生する神経原生腫瘍、縦隔のう胞性疾患などです。腫瘍が大静脈などの血管に及んでいる可能性があれば、胸骨正中切開を行います。必要なら大静脈を人工血管に置換する手術も行っています。胸骨を全長に渡って切開せずとも可能と判断すれば、胸骨半切開で切除することも行っています。また、胸腔鏡下に切除することも行っています。
 縦隔の胸腺に関連した疾患に重症筋無力症があります。胸腺を切除することが治療に結びつくタイプがあります。これまで、9例の重症筋無力症例は、全身の筋力低下の方や。よだれが出る、飲み込みにくい、あるいはクリーゼを発症し人工呼吸と大量ステロイド治療を受けたなどの重症の方から、眼瞼下垂と物が二重に見える(複視)が症状の方たちです。重症であれば、手術の前にステロイド治療を行い、安定した時期に胸腺切除を行いました。症状が消失し、内服も不要となった寛解例は6例でした。

5)気胸
 肺に穴があいて肺の中の気体が、肺と肺の入れ物である胸郭の間の胸腔に漏れ出た状態を気胸といいます。
全国的な傾向ですが、肺の悪性疾患のに次いで多いのが、自然気胸、巨大肺嚢胞症など肺嚢胞性疾患です。わが国では毎年、1万数1千人の方がこの疾患のため手術を受けておられます。肺がん同様、増えています。
 当科では1991年1月から2013年12月までに585例の方が手術を受けられています。そのうち痩せ型体型の若い方に多い特発性自然気胸が411例、タバコで肺がもろくなって破ける、あるいは肺線維症などに関連して破ける続発性自然気胸が171例です。若い人の特発性自然気胸はもとより、続発性気胸のほとんども胸腔鏡下手術(時にミニ開胸追加)を行い、早期に退院できています。例えば、2008年1月から2013年12月までの期間に40歳以下で気胸のため胸腔鏡手術を受けた方は132例です。術後平均3日で退院されました。手術後の気胸再発は5%です。
 再発しても多くは経過観察やチューブドレナージで治りますが、難治のため再手術となった方の原因は、初回手術で切除した嚢胞の部位とは別のところに新たな嚢胞が出した例が1例、切除線近くに嚢胞出現が1例、切除線近くに嚢胞出現が1例、原因不明が5例でした。高齢者の方も多く入院されます。まずはチューブで漏れた空気を体の外に出す治療になりますが、いろいろ工夫してもこの治療が無効の場合は、手術となります。2008年1月から2013年12月までの期間に80歳以上の11人の方が手術を受けられました。最近、増加しているのは40歳前後の女性の月経随伴性気胸です。気胸の手術の中でも、手術後に再発する可能性が高い疾患ですが、手術方法の工夫や必要であればホルモン治療の併用で再発防止を期待した治療を行っています。

6)肺気腫
 当科の特徴の一つに肺気腫の外科治療(気腫肺減量手術)を行っていることがあげられます。喫煙習慣歴のある人が高齢になるにつれ、わが国でも肺気腫のため、わずかな動作で息苦しくなる方が右肩上がりに増加しています。従来、内科的治療の対象と考えられていた肺気腫は1994年、米国セントルイスのワシントン大学のグル−プが気腫肺を小さくする手術(Lung Volume Reduction Surgery, LVRS)で息が楽になったと報告して以来、先進各国に急速に広まりました。当科では、千原が肺気腫の外科治療に直結する気腫性巨大肺嚢胞症の外科治療についての80年代前半から10年余に及ぶ臨床研究を行っていましたので、この経験をもとに1995年より肺気腫の外科治療を開始しました。息を一気に吹き出す肺活量検査の項目で1秒間に出てくる呼気の量(一秒量)は病状の重症度を表わしますが、手術を受けた方の平均の一秒量は健常人の27%と重症肺気腫の方たちで、6分間、一生懸命歩いて、300m程歩いたら息苦しくて立ち止まる方たちです。2004年末までに33例が手術を受けられて、32例が軽快退院、1例が紹介元へ転院ののち退院されました。33例中31例(94%)の方が術後に“呼吸が楽になった”と回答されました。1995年10月から2003年63月までにこの手術を受けられ術後7ヶ月から92ヶ月(平均49ヶ月)を経た31例(52歳から80歳、平均67歳)の術後1、2、3、4、55年生存率は97、93、89、77、54%(2004年4月時点)でした。この成績は病状が同程度の肺気腫例の内科的治療成績を上まわっています。この成績は海外の学会でも報告いたしました。
 この手術が有効かどうかの精密検査で受診された方の30%程の方が手術で効果が見込めるとして手術を受けらました。最も大事なことは、タバコで肺が溶けて傷んでしまった部位と傷みが少なく肺としての機能が残っている部位がメリハリついて分かることです。当科では生理機能の精密な評価のほか、呼吸をしている状態での換気運動評価のMRIや高分解能CT,肺血流シンチグラムなどの画像診断を駆使して、この手術が提案できるか否かを決めています。
 治療を始めた当初、多くの研究者や医療従事者との経験の交流と手術成績レベルアップを目的に1996年、1999年に、『肺気腫の外科治療−静岡ワークショップ』を主催し、全国より数百名の参加が得られました。また、この治療の最先端の米国医師を招いての公開講演会なども開催しました。国内外の多くの知見により、この手術が福音となる方、むしろ害になる方、など、あるいは手術効果は数年であることなど、当初の10年近くで多くのことが解明されました。これまでの蓄積をもとに、今後も息をすることに全生活をかけておられる重症肺気腫の方のよりよい生活への復帰戦を応援します。

7)その他の疾患
変形胸郭
 漏斗胸など変形胸郭、胸部外傷、喀血、手掌多汗症、その他など、呼吸器外科全般にわたり外科治療を行っています。
 科の創始者秋山文弥により開始された漏斗胸に対する外科治療は本邦の先駆けの一つであり、その術式:腹直筋有茎性胸骨飜転術は漏斗胸手術の標準術式の1つになっています。この30年間で約580例行い、国内外を通じてこの術式の最多数の経験を持つ施設です。1980年前半には東海地方はもとより、広く全国各地より数歳のお子さんから成人の方まで、当科へ手術を受けに来られました。大事なことは、その後、どうなられたかです。そこで、1993年に、術後10年以上経過した250名ほどの方に健診案内を行い、健診に来られた90余名とアンケートに回答された70余名、合計約160名の方たちの遠隔成績を調べました。健診を受けられた約90%は満足されておられましたが、10%の方は胸郭の形が期待したほどではなかったとの回答でした。前胸壁の胸骨と両側4〜6本の肋骨を切離して翻転して接合するこの術式では、幼少時に手術を受けた方の中にやや翻転部の肋骨の発育が少なめであるかたがいらしゃったこと、また、ごく少数ですが、自分で決めてこの手術を受けたのではない、と述べられた高校生、大学生のかたもいらっしゃいました。このようなことから、小児例では陥凹が中等度以上で、本人の意思が確認できる年齢(10歳頃以降)になって、手術の適否を相談するようにしています。また、根源的なことですが、幼いうちは自然に治るのか進むのかについても不明なので、定期的な観察のみのかたもおられます。この成績は学術誌や手術書に公表されています。
 陥凹した前胸壁を金属で持ち上げるNuss手術の導入いたしましたが、評価は長い観察期間を経てからになると思います。

感染症の外科治療
 肺アスペルギルス症は限局した結節であれば、胸腔鏡下肺切除、広範囲であれば、標準開胸肺葉切除。全身状態が不良な例では,空洞切開筋弁充填などの治療で良好な成績です。
 急性膿胸は線維素性膿胸までの慢性化しないうちに小開胸または胸腔鏡下膿胸郭清で侵襲少なく治癒できるので積極的に手術を行います。慢性化した場合は、必要なら開窓して創の浄化をはかってのち、最小限の胸郭成形に筋弁充填術を併用して肺機能の低下を最小限にする手術を行います。慢性膿胸では可能な場合は剥皮術を行います。 
 虫歯や歯槽膿漏に関連して数日のうちに頸部から胸部の気管や食道の周囲に膿瘍が形成され、敗血症に陥るなどで生命の危険を引き起こす降下性壊死性縦隔炎では口腔外科と即日のうちに膿瘍を排出する緊急手術を行い、6例全例、治癒にいたりました。

手掌多汗症
 緊張すると手のひらに玉の汗がびっしょりとなるほどの方には、脊柱のそばにある両側の胸部交感神経節(Th2―Th4)を胸腔鏡下に切除します。手術直後から手が暖かくなり、玉の汗が出なくなります。これまで15名の方が手術を受けられ、期待どおりの結果が得られました。入院は2〜3日です。

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